2024年商場受傷賠償書面協(xié)議

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商場受傷賠償書面協(xié)議篇一

甲方：______________身份證號：______________

甲方委托代理人：______________身份證號：______________

乙方：______________身份證號：______________

乙方委托代理人：______________身份證號：______________

________年________月________日________時左右，甲方駕駛摩托車在______________路段與乙方發(fā)生刮碰，事后，甲方及時送乙方去醫(yī)院進(jìn)行了ct，________光機及b超檢查，經(jīng)診斷為軟組織損傷，沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，就乙方損失自愿達(dá)成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關(guān)規(guī)定，對具體的賠償事項和雙方權(quán)利義務(wù)明確如下，雙方須謹(jǐn)遵恪守：

一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計________元人民幣(大寫：________整)(不包括已經(jīng)支付的醫(yī)藥費，交通費等元)。

二、損失賠償包括乙方的交通費、護(hù)理費、誤工費、伙食住宿費、后續(xù)治療費、精神損失費等各項損失賠償。

三、本協(xié)議簽定時，甲方支付乙方________元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)等全部交付給乙方，并保證票據(jù)材料的真實性。并出具收條。

四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負(fù)有任何賠償責(zé)任。

五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

六、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字后生效。

七、本協(xié)議一式四份，每份共兩頁，甲乙雙方各執(zhí)一份，雙方委托人各一份。四份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。

甲方簽字(手印)：______________乙方簽字(手印)：______________

甲方委托代理人：______________乙方委托代理人：______________

簽約時間：________年________月________日

商場受傷賠償書面協(xié)議篇二

甲方：________________公司

乙方：_______________身份證號碼：_______________

_____________年__________月__________日，乙方至甲方商場購物，在通過一樓至二樓的扶梯后，因個人自身未注意，不慎撞到甲方商場二樓的玻璃上，造成乙方眼部腫痛。現(xiàn)甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就此次意外事故的處理達(dá)成如下協(xié)議，共同遵守：

一、甲乙雙方在充分考慮此次意外事故的發(fā)生原因以及乙方受傷情況(傷情顯著輕微)的基礎(chǔ)上，商定甲方支付乙方人民幣__________元(大寫：_______________元整)作為乙方此次意外受傷的最終補償。

二、甲方應(yīng)當(dāng)在簽訂本協(xié)議時將本協(xié)議第一條約定的__________元以現(xiàn)金的方式支付給乙方，乙方在本協(xié)議上簽字即確認(rèn)已收到甲方支付的__________元補償款。

三、甲乙雙方確認(rèn)本協(xié)議第一條約定的人民幣__________元賠償款為此次糾紛的最終補償。除本協(xié)議第一條約定的__________元外，甲方無需因此次意外事故向乙方支付任何其他費用，不再就此次意外事故向乙方負(fù)有任何責(zé)任;乙方在收到前述__________元補償款后，不得再以任何理由就此次意外事故向甲方主張任何權(quán)利。

四、甲乙雙方均已明確知曉并充分了解本協(xié)議的內(nèi)容，愿意按照本協(xié)議的約定履行各自的義務(wù)，解決雙方之間的糾紛。

五、本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)壹份，具有同等法律效力，自甲方授權(quán)代表和乙方簽字之日起生效。

甲方代表(簽字)：_______________乙方(簽字)：_______________

日期：_______________

商場受傷賠償書面協(xié)議篇三

甲方：________________公司乙方：_______________身份證號碼：____________________________年__________月__________日，乙方至甲方商場購物，在通過一樓至二樓的扶梯后，因個人自身未注意，不慎撞到甲方商場二樓的玻璃上，造成乙方眼部腫痛。

現(xiàn)甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就此次意外事故的處理達(dá)成如下協(xié)議，共同遵守：

一、甲乙雙方在充分考慮此次意外事故的發(fā)生原因以及乙方受傷情況(傷情顯著輕微)的基礎(chǔ)上，商定甲方支付乙方人民幣__________元(大寫：_______________元整)作為乙方此次意外受傷的最終補償。

二、甲方應(yīng)當(dāng)在簽訂本協(xié)議時將本協(xié)議第一條約定的__________元以現(xiàn)金的方式支付給乙方，乙方在本協(xié)議上簽字即確認(rèn)已收到甲方支付的__________元補償款。

三、甲乙雙方確認(rèn)本協(xié)議第一條約定的人民幣__________元賠償款為此次糾紛的最終補償。

除本協(xié)議第一條約定的__________元外，甲方無需因此次意外事故向乙方支付任何其他費用，不再就此次意外事故向乙方負(fù)有任何責(zé)任;乙方在收到前述__________元補償款后，不得再以任何理由就此次意外事故向甲方主張任何權(quán)利。

四、甲乙雙方均已明確知曉并充分了解本協(xié)議的內(nèi)容，愿意按照本協(xié)議的約定履行各自的義務(wù)，解決雙方之間的糾紛。

五、本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)壹份，具有同等法律效力，自甲方授權(quán)代表和乙方簽字之日起生效。

甲方代表(簽字)：_______________乙方(簽字)：_______________

日期：_______________日期：_______________